komt een chinees bij de dokterNaar verwachting wordt de Chinese markt voor medicijnen en medische apparatuur in 2016 de op één na grootste ter wereld, de Verenigde Staten voor zich latend. Tussen 2011 en 2020 zal de markt bovendien verdrievoudigen van zo’n 250 miljard naar 750 miljard euro.

Het is dan ook niet zo vreemd dat diverse nationale en internationale farmaceuten een graantje mee proberen te pikken. Zoals in het eerste deel van dit artikel al beschreven zijn de lonen voor medisch personeel dat in de 13.500 openbare ziekenhuizen in China werkt erg laag. Het moge duidelijk zijn dat deze twee factoren eraan bijdragen dat China’s medische sector gebukt gaat onder enorme corruptie.

Corruptie

Met de stijgende kosten van levensonderhoud verdient een beginnend arts in China nauwelijks genoeg om te overleven. Met het ‘kickback’-systeem van commissies van de farmaceutische industrie verdienen de meesten een aardig zakcentje bij met het uitschrijven van zoveel mogelijk recepten. Voor de meeste artsen is dit ‘grijze inkomen’ hoger dan hun officiële loon en er zijn gevallen bekend waar het oploopt tot 80% van hun totale inkomen.

Als gevolg van de commissies schrijven artsen hun patiënten ook regelmatig onnodig medicijnen. Zelf heb ik het tijdens mijn tijd in China ook meegemaakt. Toen ik in Xi’an een dermatoloog bezocht, nadat ik door een insectenbeet een flinke zwelling had opgelopen, bestudeerde de arts mijn voet vluchtig, stelde mijn tolk een paar korte vragen en gaf me maar liefst vier verschillende medicijnen mee.

Maar het zijn niet alleen de artsen die commissie krijgen over de verkoop van medicijnen. Ook de ziekenhuizen zelf doen hier vrolijk aan mee. Naar schatting komt zo’n 40% van de inkomsten van ziekenhuizen voort uit de verkoop van medicijnen, 50% uit de tarieven voor onderzoeken en behandeling en slechts 10% is afkomstig van overheidssubsidies.

De centrale overheid probeert al geruime tijd de corruptie in de medische sector aan te pakken. In 2007 werd topambtenaar Zheng Xiaoyu, verantwoordelijk voor de regulering van medicijnen, zelfs ter dood veroordeeld, omdat hij in ruil voor 6,5 miljoen RMB een groot aantal onveilige medicijnen die ruim honderd mensen het leven kostten, had goedgekeurd.

Dit jaar heeft de overheid z’n vizier echter gericht op de farmaceutische industrie. GlaxoSmithKline (GSK) kwam dit jaar in China in het nieuws toen bekend werd dat het bedrijf sinds 2007 via een reisbureau 3 miljard RMB (€360 miljoen) naar artsen en ambtenaren had doorgesluisd om haar medicijnverkoop in China te stimuleren. Een ‘assistente van een vertegenwoordiger’ van GSK vertelde dat ze in haar werk zelfs ‘seksuele diensten’ aan artsen niet schuwde.

Volgens de politie werd 7 tot 10% van de betreffende omzet doorgesluisd naar de bankrekeningen van doktoren. Veel artsen kregen vergoedingen voor niet-bestaande lezingen om de illegale betalingen te verdoezelen. Nadat dit in de zomer aan het licht kwam kelderde de verkoop van GSK in het derde kwartaal met 61% omdat medisch personeel geen vertegenwoordigers van het bedrijf meer durfde te ontvangen. GSK ontsloeg ruim 100 vertegenwoordigers naar aanleiding van het schandaal.

Ook Alcon, producent van lensimplantaten en onderdeel van Novartis, bekende aan meer dan 200 ziekenhuizen smeergeld te hebben betaald. Farmaceut Eli Lilly werd beschuldigd gedurende een jaar meer dan 30 miljoen RMB aan omkopingen te hebben betaald. Ook andere westerse farmaceuten als AstraZeneca, Sanofi, Johnson and Johnson en Bayer werden de afgelopen maanden door de Chinese autoriteiten onder de loep genomen.

Vorig jaar werd ook Pfizer aangeklaagd wegens haar ‘puntenprogramma’ waarmee doktoren met het uitschrijven van recepten voor Pfizer’s medicijnen konden sparen voor cadeaus als mobiele telefoons en theesets. De speurtocht stopt overigens niet bij de westerse bedrijven; de Chinese insulinefabrikant Gan Lee werd beschuldigd van het betalen van 800 miljoen RMB smeergeld aan artsen in de afgelopen 5 jaar.

Melkpoeder en rode enveloppen

Een ander voorbeeld van de wanpraktijken in de medische sector is de agressieve marketingtactieken voor melkpoeder in de ziekenhuizen. Aanstaande moeders krijgen kortingscoupons, trainingen en telefoontjes van fabrikanten terwijl adverteren in ziekenhuizen niet is toegestaan. Artsen en verpleegsters bevelen veelal maar één merk aan en krijgen daarvoor materiële of financiële beloningen.

In 1995 werd in China een wet aangenomen die garant moest staan voor een onpartijdig advies van artsen en promotie van borstvoeding. De wet wordt echter nauwelijks gehandhaafd en de boetes zijn zoals zo vaak in China lager dan de potentiële opbrengsten voor de betrokkenen.

In oktober 2013 werden enkele managers van Danone uit hun functie ontheven toen aan het licht kwam dat ze medisch personeel van ziekenhuizen in Tianjin smeergeld hadden betaald om hun product te promoten. Betalingen varieerden van enkele honderden tot 10.000 RMB in ‘sponsorgelden’. Uit een onderzoek bleek dat 116 medische medewerkers in 85 medische instituten sinds 2011 de regels hadden overtreden.

Ook producenten Nestlé en Mead Johnson maakten zich schuldig aan illegale marketingpraktijken. In augustus kreeg Wyeth (een onderdeel van Pfizer) in de Verenigde Staten $45 miljoen boete omdat het Chinese overheidsambtenaren in ziekenhuizen had betaald om zijn producten te promoten en toegang te krijgen tot de persoonsgegevens van patiënten.

Die persoonsgegevens worden in China volop verhandeld op illegale lijsten, ondanks dat ook dit sinds 2009 verboden is. Aanstaande moeders worden vervolgens benaderd met telefoontjes en SMSjes of ontvangen zelfs monsters op hun thuisadres. Ook verschaffen artsen de leveranciers tegen betaling toegang tot de zwangerschapslessen die in ziekenhuizen georganiseerd worden en staan zij hen toe posters op te hangen en gratis monsters uit te delen.

Het zijn overigens niet alleen de farmaceuten en producenten van melkpoeder waar de dokteren extra inkomen aan verdienen. Ook de meer welvarende patiënten zijn vaak bereid om artsen, bovenop de kosten van een operatie, een zogenaamde ‘hong bao’ (rode envelop met geld) te geven om er zeker van te zijn dat hij de operatie serieus neemt of om voorrang te krijgen. Sommige patiënten betalen een arts twee tot drie keer de normale prijs voor de operatie in hong bao. Dit gebruik is inmiddels zo ingeburgerd dat de patiënten het niet langer aandurven om geen hong bao te geven.

Hervormingen

Doordat in de jaren ’80 medische zorg door de overheid is gedelegeerd aan de lokale overheid is verbetering van die zorg in de armere delen van China sterk achtergebleven. Op het platteland waren de inkomens lager en trokken veel mensen weg naar de grote steden. Dit resulteerde in een te beperkte geldstroom uit inkomenstenbelasting om medische zorg goed te kunnen financieren. Veel patiënten gaan bij problemen bovendien direct naar de ziekenhuizen in de grotere steden, waardoor die kampen met ondercapaciteit terwijl kleinere ziekenhuizen op het platteland leeg staan.

Het gat moest uiteindelijk gevuld worden met verhoogde tarieven voor burgers en meer verkoop in medicijnen. In de afgelopen 2 decennia stegen de medische kosten met gemiddeld 16% per jaar. De hervormingen in ziektekostenverzekeringen sinds 2009 resulteerden dan wel in een dekking voor bijna de volledige bevolking (een indrukwekkende groei sinds de dekking van 1/3 in 2003), maar gaf hen slechts een verlichting van ongeveer 1/3 van de daadwerkelijk gemaakte ziektekosten, die gewoon bleven stijgen.

Nieuwe hervormingen in het zorgsysteem moeten een eind maken aan de commissies. Overheidssubsidies moeten een nieuwe bron van inkomsten worden maar maken slechts een klein deel van de weggevallen inkomsten goed, de rest wordt doorbelast aan patiënten in de vorm van verhoogde behandelingstarieven en verlaging van de pensioensrechten van het medisch personeel.

De regering van China beseft dat gezondheidszorg een van de drijvende factoren is in de sociale ontevredenheid. Ze spendeerde vorig jaar 720 miljard RMB aan gezondheidszorg, een stijging van 12% ten opzichte van het voorgaande jaar. Maar China heeft nog een hele lange weg te gaan naar de dag waarop doktoren tegen een acceptabel loon en zonder smeergeld veilig kunnen werken en patiënten de betaalbare zorg krijgen die ze ook daadwerkelijk nodig hebben.